Tämä blogi on osa turvallisuusjohtamisen kehittämisen joulukalenteria, osa 8/24. Julkaisusarja sisältää 24 luukkua vuoden 2024 aikana, n. 2 julkaisua / kk. Postaukset sisältävät asiaa turvallisuusjohtamisen kehittämisestä, sen erilaisista teemoista ja näkökulmista. Tässä postauksessa käsitellään turvallisuustutkintaa. 

Haetaanko teillä turvallisuustutkinnoissa syitä vai syyllisiä?

“Jos meillä tulee tapaturma, niin pääkonttorista tulee johtaja viivana paikalle varmistamaan, että tapaturmaan tutkinta tehdään välittömästi ja perusteellisesti – yleensä syylliset kyllä saadaan nimettyä ja kaikelle jää jotenkin vikkelä olo koko tutkinnasta eikä vähiten sille, jolle tapaturma on sattunut”.   Näin totesi erään suuren kansainvälisen yrityksen Suomen yksikön turvallisuuspäällikkö, kun kysyin turvallisuuspoikkeamien tutkinnasta osana turvallisuuden johtamisjärjestelmää. 

Mikä rooli turvallisuustutkinnoilla pitäisi olla osana turvallisuusjohtamista? 

Jo pelkästään ISO 45001 edellyttää turvallisuuspoikkeamiin reagointimallia, jossa poikkeamat (mm. vaaratilanteet, tapaturmat, toistuvat havainnot) käsitellään ja pyritään jollakin systemaattisella toimintatavalla eroon sekä itse turvallisjohtamisjärjestelmää saadaan jotenkin jatkuvasti parannettua. Laajempi näkökulma liittyy turvallisuuden tilannekuvan luomiseen kokonaisvaltaisen johtamisen välineenä. 

Ongelmana on, että jos tutkinnat eivät mene riittävän syvälle todellisiin juurisyihin, niin päädytään usein tapaturman uhrin syyllistämiseen ja näennäisiin korjaaviin toimiin.

Pahimmillaan tutkinnat keskittyvät inhimillisen virheen tunnistamiseen ja siitä luonnollinen seuraus on tahallinen tai tahaton syyllistäminen.   Nollatapaturma bonuspalkkiot ovat oivat tapa saada koko porukka syyllistämään sitä onnetonta, joka ei enää saa tapaturmaansa peiteltyä, käännettyä vapaa-ajantapaturmaksi tai korvaavan työn käytännöksi.   Mikä mahtaa olla kokonaisturvallisuuden tilannekuva ja työilmapiiri em. organisaatioissa?   

Avainsana nykyaikaisissa turvallisuustutkinnoissa on ketjuuntuminen

Ketjuutumisen tunnistamiseen liittyy vahvasti organisaation psykologisen turvallisuuden kypsyys.  Uskalletaanko tuoda esille epäkohtia ja jopa omia virheitä ilman pelkoa syyllistämisestä ja rankaisua?  Onko vallalla toimintakulttuuri, jossa jokainen voi kokea osallisuutta kokonaisturvallisuuden rakentamisessa ja hyödynnetäänkö erilaisia näkökulmia sekä osaamista aidosti mm. tutkinnoissa?   

 Nykyaikaisen turvallisuusjohtamisen poikkeamien (negatiivisten ja positiivisten) tutkinnoissa keskiössä on siis tunnistaa inhimillisten ja organisatoristen tekijöiden ketjuuntuminen. 

 Ketjuuntumisen neljä tarkastelunäkökulmaa yksinkertaistettuna ovat:
1) inhimilliset tekijät (mm. vireystila, osaaminen, ajattelutapa, toiminta)
2) välittömät taustatekijät (mm. olosuhteet, tekniikka, aikapaine) 
3) ohjaavat ja kontrolloivat tekijät (mm. suorituksen johtaminen, ohjeistus, perehdytys, säännökset)
4) organisaatiotason tekijät (mm. johdon päätökset, toimintaprosessit, johtamiskulttuuri).  

Yksinkertaisimmillaan nykyaikainen turvallisuustutkinta on sitä, että ilman ”lempisyitä tai -syyllisiä” lähdetään rakentamaan syy-seurauskaaviota edellä mainittujen näkökulmien kautta psykologisen turvallisuuden ilmapiirin vallitessa ja kysytään riittävän monta kertaa – miksi?   

Voit aloittaa kysymällä: ”Miksi meidän tutkinnat eivät tuota oikeaa ja hyödynnettävää tietoa kokonaisturvallisuuden parantamiseksi?” 

Haluatko kuulla lisää aiheesta? Ota yhteyttä, tai seuraa LinkedIn-sivuamme,  johon ilmestyvät myös seuraavat joulukalenterin osat.